特定商取引法違反被疑情報提供フォーム

特定商取引法違反被疑情報の入力

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  3. 完了
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  • なお、調査経過、調査結果等のお問い合わせについて一切お答えできませんので、ご理解をお願いいたします。

特定商取引法違反の疑いがある行為を行っている事業者について

会社名又は名称[全角] [必須] 例)株式会社××
ふりがな[全角] [必須] 例)かぶしきがいしゃばつばつ
所在地
又は住所
郵便番号[半角] 例)100-6178
都道府県
市区町村 例)千代田区永田町
番地 例)2-11-1
建物名 例)山王パークタワー
電話番号[半角] 例)03-3507-8800
ホームページ[半角] 例)http://www.caa.go.jp/

報告者(あなた自身)について

氏名又は名称 [必須] 例)消費者太郎、株式会社○○
ふりがな[全角] [必須] 例)しょうひしゃたろう、かぶしきがいしゃまるまる
連絡の可否 [必須]
住所 郵便番号[半角] [必須] 例)100-6178
都道府県 [必須]
市区町村 [必須] 例)千代田区永田町
番地 [必須] 例)2-11-1
建物名 例)山王パークタワー
電子メールアドレス[半角] [必須] 例)abc@caa.go.jp
電子メールアドレス 確認[半角] [必須] ※確認のため再入力してください
電話番号[半角] [必須] 例)03-3507-8800

他の行政機関等への情報提供の可否

回付の可否

取引態様等の選択

取引類型 [必須] 特定商取引法の対象となる取引類型はこちらからご確認ください。

(複数の取引類型に該当する場合は、複数にチェックしてください)

取扱商品若しくは権利又は役務名 [必須]
契約商品等数量 例)2箱
販売価格 例)1箱 税込10,800円
代金支払方法 例)現金払い、口座振込、代引等
勧誘日 例)2015年7月1日
勧誘場所 例)自宅、喫茶店
申込・契約の有無 [必須]
申込・契約日 例)2015年7月1日
申込・契約場所 例)自宅、喫茶店
申込・契約書面の有無
クーリング・オフ(契約解除)の有無

その他参考となる資料の添付

その他参考となる資料の添付 ※ファイル名は半角英数字で入力してください。
(pdf、jpg、jpeg、tif、tiff、gif、bmp、zip形式で1MB以内)

事実関係

事実関係 [必須] ※全角文字 800文字以内で簡潔に記載をお願いします。