取引デジタルプラットフォームを利用する消費者の利益の保護に関する法律に基づく申出フォーム

入力画面

  1. 内容入力
  2. 確認
  3. 完了

・文字化けを防ぐため、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
・一部の特殊文字は自動的に置き換えて受信します。
・数字は全て半角で入力してください。
・なお、調査経過、調査結果等のお問い合わせについて一切お答えできませんので、ご理解をお願いいたします。

申出人(あなた自身)について

氏名又は名称 [必須] 例)消費者太郎、株式会社○○
ふりがな[全角] [必須] 例)しょうひしゃたろう、かぶしきがいしゃまるまる
連絡の可否 [必須]         
住所 [必須] ※都道府県名からできる限り詳細に記入をお願いいたします。(例:東京都千代田区霞が関3-1-1中央合同庁舎第4号館1階)
電子メールアドレス[半角] 例)abc@caa.go.jp
電子メールアドレス[半角] (確認) ※確認のため再入力してください


電話番号[半角] [必須] ハイフンを入力してください。(例:03-3507-8800)

デジタルプラットフォーム、他の行政機関等への情報提供の可否

回付の可否             

申出に係る販売業者等について

会社名又は名称[全角] 例)株式会社××
ふりがな[全角] 例)かぶしきがいしゃばつばつ
所在地又は住所 ※都道府県名からできる限り詳細に記入をお願いいたします。(例:東京都千代田区霞が関3-1-1中央合同庁舎第4号館1階)
電話番号[半角] ハイフンを入力してください。(例:03-3507-8800)
申出に係る販売業者等が掲載されているページのURL 例)https://www.caa.go.jp/

申出に係る取引デジタルプラットフォームについて

会社名又は名称[全角] [必須] 例)株式会社××
ふりがな[全角] [必須] 例)かぶしきがいしゃばつばつ
所在地又は住所 ※都道府県名からできる限り詳細に記入をお願いいたします。(例:東京都千代田区霞が関3-1-1中央合同庁舎4号館1階)
電話番号[半角] ハイフンを入力してください。(例:03-3507-8800)
申出に係る商品等が掲載されているページのURL 例)https://www.caa.go.jp/

申出の趣旨

申出に係る販売業者等との連絡の可否         
事実関係 [必須] ※全角文字800字以内で簡潔に記載をお願いします。なお、上記回答が「否」の場合、いつ、どのような手段を取ったが連絡が取れないなど、具体的な事実の記載をお願いいたします。

その他参考となる事項

その他参考となる事項 ※全角文字800字以内で簡潔に記載をお願いいたします。