重大製品事故の報告

投稿フォームを複数開いた状態で投稿を行うと、投稿内容が消費者庁側に正常に届かない可能性があります。
フォームを複数開いた場合は一旦全てのフォームを閉じて、「投稿したいフォームだけを開き直して」ください。
(複数のフォームを開いた後に一つだけ残しても正常に届かない可能性がありますので、必ず開き直してください。)
ご迷惑をおかけしますが、ご協力のほど、どうぞよろしくお願い申し上げます。

入力画面

  1. 内容入力
  2. 確認
  3. 完了

・途中保存できません。途中保存したい場合はword様式で作成し、メール送信してください。 ・文字化けを防ぐため、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。 ・一部の特殊文字は自動的に置き換えて受信します。また、数字はすべて半角で入力してください。 ・ファイルの添付はできません。添付ファイルがある場合は、別途メール送信してください。

事故内容

製品名 [必須]
品名(ブランド名)
機種・型式等
生産国名 [必須]
事故発生年月日 [必須] 例)20XX年●月●日 午前●時頃
火災の有無 [必須]         
一酸化炭素中毒の有無 [必須]         
製品被害の有無 [必須]         

人的被害区分

①死亡( )名
②負傷又は疾病(治療に要する期間が30日以上のもの)( )名
後遺障害が発生した場合、その内容         
        
        
        
    
内訳 例)1.視覚障害●名 2.聴覚又は平衡機能の障害●名
③負傷又は疾病(治療に要する期間が30日未満のもの)( )名
後遺障害が発生した場合、その内容         
        
        
        
    
内訳 例)1.視覚障害●名 2.聴覚又は平衡機能の障害●名
④人的被害なし     

事故内容

①事実関係 [必須] (400字以内でご記入ください)
同一機種による類似事故の発生件数:( )件(本件を除く。) [必須]
②事故発生の原因             
            
        
その他の場合はその内容
(以下、詳細を記述すること。) (400字以内でご記入ください)
③事故に係る再発防止の措置             
            
            
            
    
その他の場合はその内容
(以下、今後販売する製品及び既販品に係る再発防止措置について、詳細を記述すること。) (400字以内でご記入ください)
④当該事故原因を調査した機関等の名称及び連絡先 名称
連絡先
⑤事故品を保管している機関等の名称及び連絡先 名称
連絡先
事故を認識した契機 [必須] (400字以内でご記入ください。)
事故を認識した年月日 [必須] 例)20XX年●月●日 午後●時
事故発生場所 都道府県
(※)住所
具体的場所
行政機関の保有する情報の公開に関する法律に基づく開示請求があった際、下記☆印の項目に係る記載内容を開示することに特段の支障がある (ある場合はチェック)     
☆当該機種・型式等の製品に関する製造時期及び数量 時期 例)●年●月●日~●年●月●日
数量
☆当該機種・型式等の製品に関する輸入時期及び数量 時期 例)●年●月●日~●年●月●日
数量
☆当該機種・型式等の製品に関する販売時期及び数量 時期 例)●年●月●日~●年●月●日
数量

報告者情報

「(※)」印の項目に係る記載内容(事故発生場所(住所)については、町村以下の部分に限る。)については、行政機関の保有する情報の公開に関する法律に基づく開示請求があった場合においても原則不開示とするが、法人役員の役職及び氏名その他既に公表されているものについては開示される。

製造・輸入事業者の名称及び所在地 名称 [必須]
報告者の業種 [必須]         
届出の有無 [必須]         
ありの場合、根拠となる法律名 (電気用品安全法など)
所在地 [必須]
電話番号 [必須] 例)03-3507-8800 ハイフンを入力してください
担当部署 [必須]
担当部署電話番号 [必須] 例)03-3507-8800 ハイフンを入力してください
(※)担当者役職 [必須]
(※)担当者氏名 [必須]
所属の業界団体名及び同所在地 名称
所在地
電話番号 例)03-3507-8800 ハイフンを入力してください。

参考情報(任意)

「(※)」印の項目については、他の情報と併せて国に提供することを、被害者本人に同意を得る必要がある。「(※)」印及び「(●)」印の項目に係る記載内容は、行政機関の保有する情報の公開に関する法律に基づく開示請求があった場合においても原則不開示とするが、既に公表されているものについては開示される。

①被害者 (※)氏名
(※)フリガナ
(※)住所
(※)電話番号 例)03-3507-8800 ハイフンを入力してください。
性別         
(●)年齢
購入先企業名
②人的被害内容         
    
③人的被害区分         
        
        
        
        
        
        
        
        
        
「17.一酸化炭素以外の中毒」「20.その他」の場合は、その内容
④治癒状況             
詳細 全治(〇日間・内入院〇日間・通院〇日間)
(●)⑤被害者の要望 内容             
            
            
詳細
(●)⑥被害者への措置 内容             
            
            
            
        
前項2.~5.において         
被害者の反応         
詳細
提示金額
支払金額

事故製品の情報

⑦事故製品の所有者 (※)氏名
(※)フリガナ
(※)住所
(※)電話番号
⑧製品の購入等年月日及び入手先 購入年月日
製品の使用期間 例)〇年〇ヶ月使用
入手先                 
                
                
    
その他の場合は、その内容
⑨貼付されているマーク等の名称
取扱説明書の有無             
保証書添付の有無             
保証書の有効期限 例)購入日・製造日より〇年〇月