食品表示法違反被疑情報提供フォーム

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  3. 完了

・文字化けを防ぐため、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
・数字は全て半角で入力してください。
・なお、調査経過、調査結果等のお問い合わせについて一切お答えできませんので、ご理解をお願いいたします。

食品表示法違反被疑情報の入力

情報提供者氏名[全角] [必須] 健康被害を伴う通報の場合、保健所等の担当機関に氏名等をお伝えすることになっていますので、ご了承ください。
ふりがな[全角] [必須] お名前のよみがなをお書き添えください。
性別         
年代
職業 [必須]
情報提供者の属性                     
郵便番号 [必須] (例)100-8958
都道府県 [必須]
住所 [必須]
電話番号[半角] [必須] (例)03-3507-8800
FAX番号[半角] (例)03-3507-8800
電子メールアドレス[半角] [必須]
電子メールアドレス[半角](確認) [必須] ※確認のため再入力してください


当方からの電話連絡の可否 [必須]         
    
電話連絡する場合の都合が悪い時間帯がある場合は、電話連絡可(時間指定あり)をチェックの上、ボックス内に記入してください。
件名 [必須] (例1)パックもちの原料米産地偽装について、(例2)豚肉の賞味期限改ざんについて、(例3)豆腐について(遺伝子組み換え大豆不使用の表示、賞味期限、添加物不使用の表示ほか)
被疑商品(食品)の種類 [必須] 被疑商品について選択してください。(複数選択可)     
    
    
    
    
    
    
被疑商品(食品)の商品名又は名称 [必須] 被疑商品について記入してください。
被疑業者の名称及び所在地 被疑商品のラベルに記載された製造者や販売者などを記載してください。また、製造所固有記号が記載されている場合は当該記号をお書き添えください。
被疑商品の販売店舗及び所在地
商品の購入時期その他商品を特定するための情報 上記の他に被疑商品を特定するために役立つと考えられる情報があれば記入してください。
違反と思われる表示事項(品質事項) 違反と思われる表示事項を選択してください(複数回答可)     
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
    
違反と思われる表示事項(衛生・保健事項) 違反と思われる表示事項を選択してください(複数回答可)     
    
    
    
    
    
    
    
    
    
表示違反の状況 [必須] 可能な限り具体的に、詳しく記入してください。なお、本欄については1000文字まで記入できますが、書ききれない場合は、その他の連絡事項の欄を適宜ご使用ください。
違反であると思う理由 [必須] 可能な限り具体的に、詳しく記入してください。なお、本欄については1000文字まで記入できますが、書ききれない場合は、その他の連絡事項の欄を適宜ご使用ください。
その他の連絡事項 上記に書ききれなかったことや、担当者への連絡事項があれば記入してください。
違反と思われる表示の電子媒体の添付 違反と思われる表示の電子媒体を添付してください。ファイル名は必ず半角英数字(日本語不可)で入力してください。(pdf、jpg、jpeg、tif、tiff、gif、bmp、png、zip形式で合計2MB以内)