食品表示法違反被疑情報提供フォーム 入力画面 内容入力 確認 完了 ・文字化けを防ぐため、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。 ・一部の特殊文字は自動的に置き換えて受信します。また、数字はすべて半角で入力してください。 ・なお、調査経過、調査結果等のお問い合わせについて一切お答えできませんので、ご理解をお願いいたします。 食品表示法違反被疑情報の入力 情報提供者氏名[全角] [必須] 健康被害を伴う通報の場合、保健所等の担当機関に氏名等をお伝えすることになっていますので、ご了承ください。 ふりがな[全角] [必須] お名前のよみがなをお書き添えください。 性別 男性 女性 年代 選択してください 10代未満 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上 職業 [必須] 選択してください 農業 林業 水産業 食品製造・加工 外食産業 流通業 情報関連 マスコミ 会社員 公務員 主婦 大学生（院生） 小・中・高校生 その他 情報提供者の属性 回答しない 消費者 競合事業者 取引先 その他 郵便番号 [必須] （例）100-8958 都道府県 [必須] 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 住所 [必須] 電話番号[半角] [必須] （例）03-3507-8800 FAX番号[半角] （例）03-3507-8800 電子メールアドレス[半角] [必須] 電子メールアドレス[半角](確認) [必須] ※確認のため再入力してください 当方からの電話連絡の可否 [必須] 電話連絡可（時間指定なし） 電話連絡可（時間指定あり） 電話連絡不可 電話連絡する場合の都合が悪い時間帯がある場合は、電話連絡可（時間指定あり）をチェックの上、ボックス内に記入してください。 件名 [必須] （例１）パックもちの原料米産地偽装について、（例２）豚肉の賞味期限改ざんについて、（例３）豆腐について（遺伝子組み換え大豆不使用の表示、賞味期限、添加物不使用の表示ほか） 被疑商品（食品）の種類 [必須] 被疑商品について選択してください。（複数選択可） 酒類 農産物（米穀（容器包装に入れられていないもの）、穀類、豆類、野菜、果実） 水産物（魚類、貝類、水産動物類、海産ほ乳動物類、海藻類） 畜産物（肉類、食用鳥卵） 玄米及び精米（容器包装に入れられたもの） 加工食品 健康食品類（特定保健用食品、機能性表示食品、栄養機能食品、いわゆる健康食品） 被疑商品（食品）の商品名又は名称 [必須] 被疑商品について記入してください。 被疑業者の名称及び所在地 被疑商品のラベルに記載された製造者や販売者などを記載してください。また、製造所固有記号が記載されている場合は当該記号をお書き添えください。 被疑商品の販売店舗及び所在地 商品の購入時期その他商品を特定するための情報 上記の他に被疑商品を特定するために役立つと考えられる情報があれば記入してください。 違反と思われる表示事項（品質事項） 違反と思われる表示事項を選択してください（複数回答可） 名称 原産地 原材料名 内容量 食品関連事業者 遺伝子組換え 原料原産地名 解凍 養殖 原木・菌床 原料玄米 精米年月日 品種 個別表示事項 その他 違反と思われる表示事項（衛生・保健事項） 違反と思われる表示事項を選択してください（複数回答可） 名称 保存の方法 期限表示 添加物 栄養成分の量及び熱量 製造所名関係 アレルゲン 遺伝子組換え 個別表示事項 その他 表示違反の状況 [必須] 可能な限り具体的に、詳しく記入してください。なお、本欄については1000文字まで記入できますが、書ききれない場合は、その他の連絡事項の欄を適宜ご使用ください。 違反であると思う理由 [必須] 可能な限り具体的に、詳しく記入してください。なお、本欄については1000文字まで記入できますが、書ききれない場合は、その他の連絡事項の欄を適宜ご使用ください。 その他の連絡事項 上記に書ききれなかったことや、担当者への連絡事項があれば記入してください。 違反と思われる表示の電子媒体の添付 違反と思われる表示の電子媒体を添付してください。ファイル名は必ず半角英数字（日本語不可）で入力してください。（pdf、jpg、jpeg、tif、tiff、gif、bmp、png、zip形式で合計2MB以内） 内容確認画面へ進む
