窒息事故から子どもを守る(DVD)の送付申込受付フォーム

こちらは窒息事故から子どもを守る(DVD)の配送先等を登録いただくフォームです。
登録後、適宜配送をいたします。お急ぎの場合は 03-3507-9127 消費者安全課事故調査室まで御連絡ください。
登録事項を入力後、[内容確認画面へ進む]ボタンをクリックしてください。

入力画面

  1. 内容入力
  2. 確認
  3. 完了

・文字化けを防ぐため、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
・数字は全て半角で入力してください。

登録事項

希望枚数 [必須]
用途 [必須]
団体名 [必須]
担当部署・担当者 [必須]
郵便番頭 [必須]
住所(配送先) [必須]
E-mail(連絡先) [必須]
E-mail(連絡先)(確認) [必須] ※確認のため再入力してください


電話番号(連絡先) [必須]
FAX番号(連絡先)