窒息事故から子どもを守る(DVD)の送付申込受付フォーム

こちらは窒息事故から子どもを守る(DVD)の配送先等を登録いただくフォームです。
登録後、適宜配送をいたします。お急ぎの場合は 03-3507-9127 消費者安全課事故調査室まで御連絡ください。
登録事項を入力後、[内容確認画面へ進む]ボタンをクリックしてください。

入力画面

  1. 内容入力
  2. 確認
  3. 完了

・文字化けを防ぐため、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
・数字は全て半角で入力してください。

登録事項

希望枚数 [必須] Desired Number
用途 [必須] purpose
団体名(個人の方は個人と記入してください) [必須] corporate name
担当部署・担当者 [必須] name of the contact person
郵便番号 [必須] prefecture code
住所(配送先) [必須] Address
E-mail(連絡先) [必須]
E-mail(連絡先)(確認) [必須] ※確認のため再入力してください


電話番号(連絡先) [必須] dial number
FAX番号(連絡先)
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英語字幕版 希望枚数 English-subtitled version desired
備考 remark