窒息事故から子どもを守る(DVD)の送付申込受付フォーム

こちらは窒息事故から子どもを守る(DVD)の配送先等を登録いただくフォームです。 登録後、適宜配送をいたします。お急ぎの場合は 03-3507-9127 消費者安全課事故調査室まで御連絡ください。 登録事項を入力後、[内容確認画面へ進む]ボタンをクリックしてください。

投稿フォームを複数開いた状態で投稿を行うと、投稿内容が消費者庁側に正常に届かない可能性があります。
フォームを複数開いた場合は一旦全てのフォームを閉じて、「投稿したいフォームだけを開き直して」ください。
(複数のフォームを開いた後に一つだけ残しても正常に届かない可能性がありますので、必ず開き直してください。)
ご迷惑をおかけしますが、ご協力のほど、どうぞよろしくお願い申し上げます。

入力画面

  1. 内容入力
  2. 確認
  3. 完了

・文字化けを防ぐため、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。 ・なお、一部の特殊文字は自動的に置き換えて受信します。 ・数字は全て半角で入力してください。

登録事項

希望枚数 [必須] Desired Number
用途 [必須] purpose
団体名(個人の方は個人と記入してください) [必須] corporate name
担当部署・担当者 [必須] name of the contact person
郵便番号 [必須] prefecture code
住所(配送先) [必須] Address
E-mail(連絡先) [必須]
E-mail(連絡先)(確認) [必須] ※確認のため再入力してください


電話番号(連絡先) [必須] dial number
FAX番号(連絡先)
DVDプレーヤーで再生したい     
英語字幕版 希望枚数 English-subtitled version desired
備考 remark