食品安全に関するパンフレット等の申込受付フォーム

こちらは、食品安全に関するパンフレット等の申込フォームです。
ご希望の印刷物について、必要部数を半角でご記入ください。
着日の指定や期限が有る場合は、用途のテキストエリアにご記入ください。

入力画面

  1. 内容入力
  2. 確認
  3. 完了

・文字化けを防ぐため、半角カタカナ、丸数字、特殊文字は使用しないでください。
・数字は全て半角で入力してください。

送付希望部数

健康食品Q&A(B5版 パンフレット)
健康食品5つの問題(A5版 リーフレット)
食品と放射能Q&A(A4版 パンフレット)
食品と放射能Q&Aミニ(B5版 パンフレット)

送付先

宛先住所 [必須]
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宛名(組織・団体名又は個人名) [必須]
担当者 ※宛名が組織・団体の場合
電話番号 [必須]
電子メールアドレス
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用途

用途 [必須] ※使用日が決まっているなど、着日の指定・期限がある場合はこちらにご記入ください。